В мае 2009 года в палату, где я лежала после замены коленного сустава, зашел врач-гематолог. И прозвучал, как мне показалось, приговор - «тромбофилия, Лейденская мутация V фактора». В результате генной мутации моя кровь сворачивается внутри сосудов. Органы, лишившись питания, погибают. Тромбофилия была причиной очагов омертвения в костях. Она была причиной бесконечных тромбозов вен ног и 3 эпизодов тромбоэмболии легочной артерии (состояния, когда тромб отрывается и попадает в сосуды легких). Выслушав объяснение гематолога, я задала главный вопрос – что делать дальше? И услышала «терапия антикоагулянтами». Он долго рассказывал про риски антикоагулянтов, но закончил свой рассказ фразой «но без них прогноз относительно продолжительности твоей жизни очень мрачный». А я, ошарашенная всем услышанным, подняла на него глаза и спросила «а сколько мне их пить?». Доктор Хан рассмеялась и начал свой рассказ сначала – о том, что без антикоагулянтов моя кровь будет продолжать сворачиваться в сосудах и любой следующий тромбоз может убить меня. Поэтому я должна принимать антикоагулянты всю свою жизнь, если конечно хочу жить.
Так началась история моих взаимоотношений с антикоагулянтами. За это время меня кидало в разные крайности, временами это была война с варфарином, временами полная капитуляция перед проблемами антикоагуляционной терапии. За это время я перечитала десятки статей о терапии антикоагулянтами. На русском, на английском. И в результате кропотливой работы, методом проб и ошибок мне удалось определить, что в этих статьях действительно актуально для меня, а что интересно только для теории, каким правилам нужно следовать неукоснительно, а какими можно пренебречь. Вот этим опытом и решила поделиться, а вдруг кому-то пригодиться!
Для начала немного общей информации. Антикоагулянты (дословно «препятствующие свертываемости») бывают прямые и не прямые. Прямые антикоагулянты (или антикоагулянты прямого действия) грубо говоря, нарушают взаимодействие разных необходимых для формирования тромба веществ. То есть, в крови всех факторов свертывания достаточно, но они не реагируют между собой и тромб не образуется. К прямым антикоагулянтам относятся гепарины – обычный и современные низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан и т. д.). Непрямые же антикоагулянты действуют опосредствованно. Они блокируют витамин К, из которого печень делает необходимый для формирования тромба протромбин. Нет витамина К – нет «стройматериала» - нет протромбина – нет тромба. Наиболее часто применяемые непрямые антикоагулянты – это варфарин, фенилин, на Западе – маркумар.
Ситуаций, в которых необходимы антикоагулянты – масса. К примеру, профилактика тромбозов при многих операциях и травмах. В таких случаях антикоагулянты нужны непродолжительное время (до 6 недель) и обычно используются различные формы гепарина. В других ситуациях риск образования тромбов высокий на протяжении длительного времени. Такие больные применяют непрямые антикоагулянты, обычно месяцами и годами (например, после тромбозов глубоких вен ног). Части больных антикоагулянты необходимы пожизненно (чаще всего после замены клапанов сердца, при мерцательной аритмии и при некоторых видах тромбофилии). Выбор препарата и продолжительность его приема зависит от десятков факторов, поэтому я пишу скорее о тенденциях, чем о правилах.
Как и любое другое лечение, терапия антикоагулянтами не лишена побочных эффектов и осложнений. Запомните – нет в этом мире лекарств без побочных эффектов, передозировок и т. д. Даже обычная вода для определенных людей в определенной дозе может быть смертельной! По этому если кто-то предлагает вам чудо-таблетки (чудо-травки, чудо-порошочки, чудо-приборчики), которые лечат от всего на свете, но при этом лишены побочных эффектов – гоните этого человека подальше вместе с его чудо-препаратами!!! Так, но что-то мы отклонились от темы.
И так, антикоагулянты имеют свои побочные эффекты. Для гепарина и иже с ним, это в первую очередь остеопороз (ломкость костей) и ГИТ (гипарин-индуцированная тромбоцитопения – реакция организма из серии «бей своих, чтобы чужие боялись» - иммунной системе не нравится гепарин, но она атакует собственные тромбоциты). ГИТ – явление редкое, остеопороз развивается при длительном применении. У непрямых антикоагулянтов основной побочный эффект, как это ни странно, и есть его терапевтический эффект – кровоточивость. Было бы классно, если бы существовали препараты, которые не давали бы образовываться «ненужным тромбам» (например, на искусственных клапанах сердца), но при этом не мешали бы формированию «нужных тромбов» (при повреждении сосудов). К сожалению, пока это только мечта, и современные антикоагулянты препятствуют образованию ЛЮБЫХ ТРОМБОВ. Отсюда главная проблема – любая травма чревата кровотечением. При правильно подобранной дозе варфарина и при регулярном контроле, такие кровотечения редко бывают опасными, но все же, о том, что такой риск существует, следует знать, начиная терапию и помнить все время.
И так, теперь перейдем от теории, к практике. Поскольку практика у меня на собственной шкуре, то пишу о конкретных ситуациях и конкретных препаратах, хотя возможно в другой ситуации или с другим препаратом все было бы по-другому.
С самого начала для меня стал вопрос, какие именно антикоагулянты применять – аналоги гепарина или варфарин. Гепарин в моей ситуации вроде как предпочтительней, но есть у него четыре огромных недостатка – его нужно колоть (самую «ходовую» разновидность гепарина – клексан нужно колоть 2 раза в день), со временем он вызвал бы остеопороз (который у меня имелся и без гепарина), он стоит бешеных денег (суточная доза клексана обходилась бы в районе 200 грн) и главное, отсутствуют данные об отдаленных последствиях длительно терапии гепарином (а мне то его нужно применять всю жизнь!). Варфарин же спокойно может применяться годы и десятилетия, кроме того, он в таблетках, не вызывает остопороза и стоит вполне доступно. Но… но нужно регулярно контролировать свертываемость крови (а вен у меня полный ноль) и любая травма может нехорошо закончиться (а из-за мышечной слабости я имею «привычку» периодически падать). Взвесив все «за» и «против» мы с гематологом приняли решение все-таки в пользу варфарина.
Для начала немного о том, как именно действует варфарин. Как я уже писала, варфарин влияет на образование необходимого для свертывания крови протромбина. Протромбин делает печень. Для его изготовления ей нужен витамин К. Витамин К мы получаем с пищей (главным образом из разнообразных листьев и овощей зеленого цвета), а так же его синтезируют бактерии у нас в кишечнике. Таким образом дефицита витамина К у здоровых людей практически не бывает (даже если он ничего зеленого не ест, бактерии все равно синтезируют минимально-необходимое количество этого витамина). Варфарин блокирует этот самый витамин К, в результате чего печень не получает «стройматериал», а значит не может сделать достаточно протромбина. А чем меньше в крови протромбина, тем ниже свертываемость (очень грубо говоря). Естественно варфарин нейтрализует не весь витамин К, который есть в организме, а только его часть. Пропорциональную дозе (грубо говоря), то есть чем больше выпить варфарина, тем больше витамина К он нейтрализует, тем меньше протромбина сможет сознать печень, тем ниже будет свертываемость.
Как оказалось, принять решение начать АК-терапию (антикоагуляционную терапию – с вашего разрешения буду использовать далее эту аббревиатуру) – это была самая простая часть. Дальше мне предстояло научиться жить с варфарином. Сейчас это уже не кажется мне таким трагично-сложным, а поначалу… Я буквально ненавидела эти таблетки и те правила, которые нужно было соблюдать из-за них. Но, как известно, человек – это такое существо, которое ко всему приспосабливается. Вот и я в итоге приспособилась. Для этого мне нужно было в первую очередь определить приоритеты. Определить где себе можно позволить профилонить, а какие правила нужно соблюдать железно, психовать, ругаться, но соблюдать. В результате размышлений, проб, ошибок и т. д. я для себя определила следующие приоритеты:
1. Жесткий контроль свертываемости. Не только плановый, но и в любых ситуациях, когда теоретически возможны колебания свертываемости.
2. Четкий подбор дозировок. Железное соблюдение правил приема варфарина, недопущение ситуаций «забыла выпить» или «выпила не ту дозу».
3. Соблюдение правил питания. У меня с детства стойкое неприятие любых диет и ограничений в пище, поэтому этот пункт для меня был самым проблемным, я все не могла признаться себе, что это действительно очень важно. И только со временем я научилась относиться к этому не как к ограничению (чего-то нельзя), а как к обязательному компоненту (чего-то надо).
4. Всегда учитывать взаимодействия между варфарином и другими препаратами, витаминами, травами и т. д.
5. Кроме того я так же вывела для себя ряд правил, «поправок», вещей, которые нужно помнить. Всякой мелочи, которая вкупе тоже существенно влияет на АК-терапию.
Дабы было проще ориентироваться, подробнее о каждом пункте в отдельных статьях.
Добрый день Ирина! Хотелось бы узнать Ваше мнение.Скажите , а как вы относитесь к препарату" Ксарелто"( Xarelto) фирмы Байер. У меня те же проблемы что и у Вас (ген.предрасположенность, тромбофилия,тромбоз воротной вены, ТЭЛА). Прописали ксарелто, пью уже полгода. Вроде бы помогает и не нужен контроль МНО. Раньше принимал варфарин. С уважением,Сергей г. Харьков ( моя почта- vokaruk1@yandex.ru)
У фармпрепаратов много побочных. Не пробовали безопасные антикоагулянты? При жаре, обезвоживании, загустении крови, геморрое, синяках хорошо рабоnают Коралловая вода (Корал-майн, Алка-майн) и Микрогидрин. У них побочных нет, кроме такого: продление жизни, ускорение роста ногтей, волос, укрепление суставов, уменьшение отеков.
