Приверженность лечению, то есть этот самый комплаенс, едина в четырех проявлениях:

• пациент вовремя принимает лекарство;
• принимает его в полной дозе;
• соблюдает рекомендации по диете и образу жизни;
• и при всем этом не говорит, что его лишили последней радости в жизни.

Согласно проведенным масштабным исследованиям, долгосрочная приверженность пациентов любому лечению, независимо от заболевания, не превышает 50%. Например, для гипертонической болезни — 40%, для сахарного диабета и эпилепсии — 50%, при гиперлипидемии — 62%. При этом самостоятельная отмена гипотензивных препаратов происходит в 25% после 6 месяцев от начала приема. А как, резонно заметил отметил американский военный хирург полковник Эверетт Куп, даже самые эффективные препараты не будут работать у пациентов, которые их не принимают.

Исследования показывают, что трудности с приверженностью терапии могут возникнуть:

• в любой возрастной группе (и молодые и пожилые);
• среди мужчин (эти вообще лечиться не хотят ни в какую, пока умирать не начнут, впрочем даже тогда продолжат качать права на еду пожирнее, баню пожарче и алкоголь повкуснее), так и среди женщин (нет времени, забыла, замоталась);
• по всему спектру образованности;
• среди пациентов любого социально-экономического статуса (экономить на здоровье пытаются и миллионеры и люди с достатком ниже прожиточного минимума).

Так почему же пациенты не хотят лечиться и исполнять рекомендации так, как от них этого ждут врачи?

Существуют маркеры отсутствия приверженности лекарственной терапии:

• наличие психологических проблем, особенно депрессий;
• наличие когнитивных нарушений, в результате которых пациент просто не может понять, зачем ему лечиться или забывает принять препарат;
• бессимптомное заболевание;
• отсутствие контакта с врачом, неадекватное наблюдение и рекомендации, написанные плохо читаемым почерком;
• побочные эффекты;
• плохая информированность о заболевании;
• сложность терапии;
• высокая стоимость лечения.

Стоит отметить, что все трудности, по большому счету связаны с тремя основными причинами:

• причинами, связанными с больным (неприятие лечения, страх перед большим количеством препаратов, и, как следствие, некорректный прием лекарств);
• высокой стоимостью терапии, особенно многокомпонентной;
• сложным режимом приема и, соответственно, большой вероятностью отклонения от схемы (например, при назначении 4-х препаратов вероятность комплаенса снижается вдвое).

Стоит также упомянуть проблемы, связанные с органами здравоохранения и страховыми компаниями, например, когда вопрос касается льготного обеспечения и квот. Эти учреждения могут давить на врачей, но пациенты об этом не знают и считают, что именно врач препятствует их эффективному лечению. Ну а доктор не посвящает их в эти вопросы по понятным причинам.

Существует несколько методик оценки приверженности лечению:

• Прямой вопрос. Основная проблема в том, что, как любит говорить знаменитый сериальный доктор, что «все врут».
• Счет препаратов — неприменимо в наших условиях нигде, кроме как в клинических исследованиях
• Изменение концентрации препарата в крови — не применимо из-за отсутствия фармакокинетических лабораторий на большей части территории нашей страны
• Электронные мониторы — опять же не применимо для наших условий.

Как мы видим, достоверно определить, в чем проблема с некомпенсирующимся пациентом, не подходит ли ему терапия или он просто не принимает лекарства, мы не можем. Но мы можем попытаться повысить приверженность лечению:

• При любой возможности четко озвучивать цели лечения. Если больной не знает или не понимает, зачем его пичкают таблетками, он будет саботировать прием лекарств, а если они еще и дорогие, то подозревать врача во всех тяжких.
• Обращать внимание на образ жизни пациента. Если он пьет препараты, но при этом имеет излишний вес и продолжает объедаться, то одними таблетками проблему можно никогда и не решить. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо попытаться скорректировать пищевое поведение и настоять на увеличении физической нагрузки, если это, конечно, возможно. Пациентам с заболеваниями ЖКТ нужно постоянно напоминать о необходимости диеты как о совершенно необходимом факторе для стабилизации состояния и т.д. и т.п. Правда именно здесь есть очень большая вероятность услышать, что коварные доктора «человека последней радости в жизни лишили». И в итоге получить пациента в еще более худшем состоянии.
• Попытаться привлечь пациента к созданию плана лечения. Это сложновыполнимо в условиях дефицита времени на приеме, но попытаться стоит.
• Обсуждать вероятность побочных эффектов от принимаемых препаратов.
• Назначать фиксированные комбинации и ретардные формы, если это возможно, что позволит сделать лечение более понятным и менее забывающимся.
• Объяснить пациенту методику — как не забывать принять таблетки ежедневно. Например, предложить совместить прием препаратов с ежедневно выполняемыми ритуалами, например, с чисткой зубов. Или поставить «напоминалку» в телефон.
• Выдавать рекомендации в читабельном виде, в идеале в виде напечатанных понятных инструкций.
• Как ни грустно, но следует учитывать финансовые возможности пациента. Если его доход колеблется в районе прожиточного минимума, вряд ли он все до копейки потратит на таблетки, будь они трижды суперэффективными. Здесь просто необходимо подумать о более дешевых, но достаточно эффективных аналогах.
• Большую роль в решении проблемы могут сыграть и фармацевты. Не секрет, что последнее назначение препарата в нашей стране происходит у прилавка в аптеке. Ведь фармацевт может прочитать назначение на рецепте, если почерк плохо читаем, может разъяснить правила приема препаратов, может, если захочет, написать режим приема непосредственно на упаковке препарата.

Таким образом, мы видим, что проблема приверженности огромна и трудно решаема. Говорить о ней можно очень долго, но без ее решения наивно ждать полной отдачи от лекарственной терапии. Хотя бы потому, что пациент может вообще не принимать препараты. Для ее решения нужны совместные усилия всех сторон лечебного процесса, как медиков, так и пациентов.

За счастье докторов и пациентов билась Елена Трубачева, врач — клинический фармаколог