4 года назад с легкой руки Жени Новицкого я "встряла" в программу "пациенты за безопасность пациентов". Началось все с всеукраинского семинара по безопасности пациентов… Потом были Европейская конференция в Дублине и Всемирный конгресс в Анталии. Когда я рассказывала об этих конференциях своим друзьям-врачам, они  бурчали "антиврачебные мероприятия". Наверное, примерно на то же рассчитывала и я, когда ехала на первый семинар. На борьбу с "врачами-убийцами". А получила от этих мероприятий противоположное. В первую очередь – научилась понимать врачей и совсем по-другому смотреть на конфликтные ситуации в медицине. Эта область – безопасность пациентов, оказалась не оружием пациентов в борьбе с врачами, она оказалась мостиком к пониманию между врачами и пациентами. 

Да, сейчас в этом отношении у нас просто катастрофа! Страшно наблюдать, как те, кто по идее должен по одну сторону баррикад рука об руку воевать с врагом (болезнью), воюют друг с другом. Недоверие пациентов к врачам и наоборот достигает масштабов паранойи. И вина в этом, к сожалению, обоюдная (знаете, есть такая фраза – "в любом споре как минимум двое неправы"). И для того, чтобы разрушить эту стену непонимания, нужно много времени и усилий с обеих сторон. А еще нужна информация. Объективная, доходчивая информация, позволяющая одной стороне понять другую. Хотя бы отчасти. Я получила такую информацию на этих конференциях. И сейчас мне хочется поделиться этими знаниями с другими. Хочется написать на эту тему всего и много… но решила разбить и немного систематизировать свои мысли касательно безопасности пациентов. И начну, наверное, с краеугольного камня – с самого понятия "врачебная ошибка".

Как обычно выглядит конфликт между врачом и пациентом? Пациента привезли в больницу, врач что-то сделал (не важно что), пациенту стало хуже (или не стало лучше), вывод – врач ошибся, лечение было неправильное. Потому что правильное лечение всегда помогает и уж никак не вредит. Увы, это иллюзия. Даже самое правильное лечение иногда бессильно. И иногда лечение ухудшает состояние. Иногда даже убивает… да, лечение, а не само заболевание… Значит ли это, что без лечения было бы лучше? Как не странно, но иногда да. А иногда нет… Но об этом позже. А пока о самом понятии "врачебная ошибка".

Первое, чему учили на семинарах по безопасности пациентов, это научиться различать два принципиально разных понятия – медицинская ошибка и медицинский вред.

Что такое медицинская ошибка? Это когда медработник по невнимательности, неквалифицированности или еще почему-то совершает заведомо неправильные действия. Например, вводит не тот препарат или не в той дозе. Это – однозначно ошибка. У нее может быть тысячи объективных и субъективных причин, но от этого введение ошибочного препарата не перестает быть ошибкой. Но!!! Но эта ошибка может и не нанести вреда пациенту. Ввела медсестра вместо рибоксина тиотриазолин (одну "святую водичку" вместо другой)… если у пациента нет аллергии на тиотриазолин, то никакого вреда данная ошибка не принесла. Она не перестает от этого быть ошибкой… но можно считать, что пациенту повезло. В то же время, периодически происходящее ошибочное введение 10% лидокаина (средства для местной анестезии) вместо 2% - нередко смертельно. Такая ошибка фатальна для пациента. Ошибки в обоих случаях одинаковые – перепутали ампулы, невнимательно прочитали названия. Последствия же принципиально разные.

Что такое медицинский вред? Это урон здоровью, возникший вследствие медицинских вмешательств. Когда для лечения желчекаменной болезни врач удаляет пациенту желчный пузырь, он наносит медицинский вред (хирургический разрез, удаление органа). Этот вред имеет отдаленные последствия – косметические в виде рубцов, негативное влияние на пищеварение и т. д. Но, с другой стороны, никто не ждет от хирурга, что он извлечет желчный пузырь, не разрезая кожи, а на место удаленного подсадит новый, так что все будет как и раньше. Это – неизбежный медицинский вред. Хотя и его определенными мерами можно минимизировать (лапароскопические операции, к примеру, оставляют меньше рубцов). Точно так же, например, при любой манипуляции существует риск попадания в организм инфекции (риск медицинского вреда). Но, в то же время, существование такой вероятности не означает карт-бланш. Инфекции относятся к категории предотвратимого медицинского вреда. То есть, если все будут исправно мыть руки, обрабатывать их, пользоваться перчатками, обрабатывать хирургическое поле по всем правилам, вероятность инфекции (вреда) снизится в разы. Но и тогда для какого-то процента пациентов, но этот риск все равно останется. Пусть инфицированными будет не 10%, а 0,1%. Тому, кто попадет в этот 0,1% совершенно не легче от того, что его случай – исключение. И все равно останется вопрос "а можно ли было сделать для предотвращения этого вреда еще больше? Чтоб не 0,1%, а 0,01%"…

Из всего этого следуют следующие правила:

1. Не каждое осложнение (медицинский вред) является следствием медицинской ошибки.

2. Не каждая медицинская ошибка причиняет вред.

3. Существует категория неизбежного медицинского вреда

4. Существуют осложнения, которые хотя и закономерны в определенной ситуации, но могут быть предотвращены или их вероятность может быть минимизирована.

5. Граница между предотвратимым и неизбежным медицинским вредом очень тонка.

Для примера ситуация, свидетелем которой я несколько раз была – при установке подключичного катетера (введении трубки в подключичную вену) происходит повреждение легкого. Отношение к таким ситуациям у пациентов весьма однозначное – "косорукий анестезиолог проткнул легкое". В то же время по статистике до 1 процента установок подключичных катетеров сопровождается повреждением легкого. То есть, это редкое, но прогнозируемое осложнение (медицинский вред). Но наступить оно может по разным причинам. Возможно, врач ввел иглу не под тем углом, потому что просто забыл под каким углом ее нужно вводить или отвлекся. Это – ошибка, повлекшая за собой наступление осложнения. Возможно, врач ввел иглу не под тем углом, потому что после перелома у пациента деформирована ключица. Это – отклонение от протокола безопасности, но вызванное объективной причиной. Возможно, следовало поискать другие варианты (ошибка?), а возможно риск был оправдан. А может быть такое, что врач ввел иглу верно, но на ее пути таки оказалось легкое. Почему? Например, потому, что таковы особенности расположения легких у пациента. Вот здоровый во всех отношениях пациент, но верхушки легких у него на 3 см выше, чем у других. В такой ситуации имеем просто совпадение, повлекшее медицинский вред без медицинской ошибки. А возможно легкие расположены так высоко потому, что у пациента эмфизема (грубо говоря – вздутие) легких, и врач об этом знал, и значит, должен был учесть, что у данного пациента риск повреждения легкого выше. То есть речь идет о медицинской ошибке.

Как видите, даже для одного и того же осложнения существует масса вариантов, связанных с медицинской ошибкой и не связанных с ней. Об этом всегда нужно помнить в конфликтной ситуации – наступление нежелательных явлений после лечения далеко не всегда – следствие чьей-то ошибки. Иногда осложнения просто случаются… вот луна в козероге и вам повезло поймать это осложнение. Это всегда обиднее всего – когда тебе плохо, а обвинить в этом некого! Но обвинение невиновных тоже малоконструктивный путь.

Так же всегда следует помнить о том, что масштаб разрушений (медицинского вреда) часто бывает непропорционален масштабу ошибки. Незначительная ошибка может убить пациента (врач при заполнении истории промахнулся и вписал аллергии не в ту строку, а другой врач, не увидев в строке "аллергии" ничего, назначил препарат, на который у пациента аллергия, чем вызвал фатальный анафилактический шок). В то время как кардинальная ошибка (перепутали ампулы) может оказаться совершенно безвредной и пройти незамеченной для всех. Мы же чаще всего, судим по масштабам вреда… если все обошлось, то медработник просто "растяпа", даже когда имела место грубая ошибка. А если наступили тяжелые осложнения, то "как так можно, а как же "не навреди!"" и т. д., даже когда имело место просто фатальное стечение обстоятельств без ошибок или с минимальными ошибками со стороны медработников.

Грань между медицинскими ошибками и медицинским вредом бывает очень тонка. Еще тоньше она между неизбежным и предотвратимым медицинским вредом. Эта грань часто разная для разных пациентов и разных больниц (зависит от исходного состояние здоровья пациента и оснащенности больницы). И конечная цель в борьбе за права и безопасность пациентов – не "после лечения мне хуже, пусть за это кто-то ответит!", а предотвращение повторения данной ситуации со следующим пациентом. Но об этом – в следующей статье… ;)