Ваш близкий человек не может дышать сам? Есть ситуации, при которых не смотря на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) можно жить дома, а не в реанимации. Это непросто, к этому надо тщательно подготовиться, ведь жизнь такого больного зависит от множества аппаратов и правильного ухода.

Итак, для того, чтобы безопасно жить дома на ИВЛ, необходимо:

Оборудование:

- Аппарат ИВЛ

- Увлажнитель-испаритель к аппарату ИВЛ (альтернативой может быть использование фильтров-увлажнителей в контуре ИВЛ)

- Отсасыватель (отсос) для удаления мокроты, с аккумулятором

- Электрогенератор или внешняя аккумуляторная батарея достаточной мощности для подключения ИВЛ

- Адаптер для подключения к прикуривателю автомобиля ("родной" от аппарата или преобразователь типа описанного тут)

- Пульсоксиметр-монитор

- Мешок Амбу

- Ингалятор с возможностью подключить к ИВЛ

- Система вызова и/или наблюдения за пациентом, если родные находятся в другом помещении (некоторые варианты тут)

- Функциональная кровать (для малоподвижных пациентов). Советы как выбрать подходящую кровать - тут

- Противопролежневый матрас (для малоподвижных пациентов)

- Кислородный концентратор (для кислородозависимых пациентов). Какие критерии необходимо учитывать при выборе концентратора - тут

- Стабилизатор напряжения (если имеются проблемы с электричеством, скачки напряжения)

Расходники:

- Контур аппарата (минимум один основной + один запасной) с подходящими соединениями

- Вирусо-бактериальные фильтры + фильтры-увлажнители (раздельно либо в одном корпусе) либо только вирусо-бактераильные фильтры, если используется увлажнитель-испаритель

- Катетеры для санации соответствующего размера

- Трахеостомические трубочки (основная и обязательно – запасная)

- Шейные повязки для фиксации трахеостомической трубки

- Компрессы под трахеостому (избегайте использования салфетки из обычного бинта, так как они "лохматятся" и нитки могут попадать в рану или в трахею)

- Фильрты-увлажнители ("влажные носы", "искусственные носы") для трахеостомы (если часть времени пациент дышит самостоятельно)

- Кислородные трубки, переходники (если используется кислород)

Уход за оборудованием (западные рекомендации гораздо более жесткие, в данном разделе я исходила из отечественных реалий):

- регулярно, не реже чем раз в 10 дней менять бактериальные фильтры и фильтры-увлажнители. Для того, чтобы не забывать об этом, на пластиковом корпусе фильтра маркером для CD-дисков можно написать дату, когда фильтр был поставлен. Другой вариант – отмечать в дневнике лекарств дату замены. Если пациент имеет острый бронхит и прочие инфекции дыхательных путей – менять фильтры как можно чаще, чтобы они не были рассадником инфекции и причиной реинфицирования.

- регулярно, не реже чем раз в 10 дней стирать или менять фильтр грубой очистки (в зависимости от их модели)

- регулярно (не реже чем раз в 10 дней или по мере "заплевывания") мыть и дезинфицировать "крокодилы".

- регулярно, не реже чем раз в месяц в идеале менять, на практике – хотя бы мыть и дезинфицировать контура (шланги) аппарата. Особенно тщательно и чаще надо мыть клапан выдоха, если в контур аппарата встраивается ингалятор (раствор из ингалятора оседает в клапане). При инфекциях дыхательных путей менять/обрабатывать контуры как можно чаще.

- в увлажнитель-испаритель заливается дистиллированная или очищенная вода, ее уровень должен быть адекватным (между минимумом и максимумом)

- емкость увлажнителя-испарителя в зависимости от модели необходимо регулярно менять на новую, либо мыть и дезинфицировать.

- регулярно (в идеале – после каждого использования, в крайнем случае – раз в пару дней) мыть стаканчик ингалятора и переходники.

- в идеале – для каждой санации – новый катетер, на худой конец – один катетер в день. Чем чаще они меняются, тем меньше риск инфекции. Катетеры для санации можно держать в банках со стерильным ВОДНЫМ (НЕ спиртовым) раствором фурациллина.

- каждый день опустошать и мыть емкость отсоса. Периодически – дезинфицировать ее

- регулярно (хотя бы раз в неделю) мыть трубки отсоса, лучше с использованием дезинфектора (например, перекиси водорода или дезинфектора на ее основе). Часто меняйте трубки отсоса (аналогичные по диаметру и материалу трубки можно купить в хозяйственных магазинах или на рынке).

- если для катетеров для санации используется переходник с ваккум-контролем (которые не выбрасывается вместе с катетером), то часто мойте и дезинфицируйте эти переходники, так же их необходимо часто менять.

- по мере загрязнения, менять фильтр на трубках отсоса (дату замены можно написать маркером на корпусе фильтра).

- если мешок Амбу регулярно используется, его так же надо мыть и дезинфицировать.

- важно мыть и дезинфицировать оборудование одновременно, так же одновременно менять фильтры. Нет смысла дезинфицировать контур аппарата и ставить на него грязный фильтр. Поэтому, например, фильтры, увлажнители, "крокодилы" меняются одновременно. При смене/дезинфекции контура так же обязательно меняются фильтры, камеры увлажнителя и т. д. Если меняется/дезинфицируется трахеостомическая трубка, так же одновременно необходимо обработать/заменить весь контур аппарата, включая фильтры, увлажнители и т. д.

Безопасность:

- резервные источники питания для ИВЛ всегда должны быть готовы к использованию (батареи заряжены, для генератора должен быть доступен запас топлива и т. д.)

- мешок Амбу должен лежать на видном, всем известном месте, чтобы ним можно было быстро воспользоваться.

- резервный аппарат ИВЛ (если он есть) должен быть в доступном и всем известном месте, на нем должны быть установлены настройки, аналогичные основному аппарату (если настройки основного аппарата меняются, не забывайте поменять их и на резервном).

- тревоги на аппарате ИВЛ должны быть активны и адекватны. НИКОГДА не отключайте тревоги, это может иметь фатальные последствия

- тревоги на пульсоксиметре должны быть адекватно настроены (нижняя граница сатурации – 92%, границы пульса – по ситуации) и активны

- если пациент какое-то время дышит самостоятельно, в это время обязателен контроль сатурации.

- при замене фильтров, сборке контура, его подключения и т. д. нужно мыть и, желательно, обрабатывать антисептиком руки, а так же избегать прикосновений к внутренним поверхностям дыхательной системы (шлангов, фильтров, переходников). Это снизит риск попадания в дыхательные пути пациента инфекций.

- никогда не используйте один и тот же катетер для санации трахеостомы и рта/носа. Для трахеостомы ОБЯЗАТЕЛЬНО отдельный катетер.

- возле аппарата ИВЛ (можно наклейным на него) обязательно должны быть четко и разборчиво написаны телефоны, которые могут понадобиться в экстренной ситуации (МЧС при перебоях электропитания, врачей-консультантов, которые помогут в случае проблем, скорой или соседа-водителя, которые в случае необходимости могут экстренно доставить в больницу).

- важные медицинские документы должны лежать в известном всем месте. Там обязательно должны быть указаны актуальные параметры ИВЛ (на случай сбоя в аппарате, перехода на другой, госпитализации в реанимацию и т. д.). Если параметры ИВЛ меняются, не забывайте актуализировать информацию в документах.

- в случае отключения электроэнергии на неопределенно-длительный срок используйте время автономной работы ИВЛ или внешней батареи для того, чтобы эвакуировать пациента в то место, где электричество гарантировано есть. Исключите ситуации, когда все батареи израсходованы в ожидании включения электричества, а оно не включилось.

- если кто-то в квартире заболел ОРВИ или гриппом, важно принять максимум мер для того, чтобы пациент на ИВЛ не заразился, так как у таких больных банальные инфекции могут протекать очень тяжело. Сведите к минимуму (или, если это возможно, исключите) контакт больного человека с пациентом. Пользуйтесь одноразовыми масками, меняйте их каждые несколько часов. Часто обрабатывайте руки антисептиком, заходя в комнату к пациенту и, тем более, контактируя с отсосом, дыхательным контуром и лицом пациента.

- продумайте систему вызова и/или слежения за пациентом, чтоб в случае проблем или просто когда нужно, он мог позвать вас, даже если вы в другой комнате.

Все члены семьи и люди, которые могут оставаться с пациентом, должны уметь:

- НЕ ПАНИКОВАТЬ :)

- включить/выключить аппарат ИВЛ

- правильно собрать контур аппарата (на случай рассоединения)

- интерпретировать показатели ИВЛ и пульсоксиметра и уметь реагировать на типичные проблемы

- пользоваться мешком Амбу

- на слух, на ощупь или с помощью фанендоскопа определять скопление мокроты, которую нужно удалить

- пользоваться отсосом

- подключать аппаратуру к резервным источникам питания

- родные должны знать обозначения параметров ИВЛ и понимать смысл основных из них, быть способными внести коррективы в настройки в случае необходимости.

- родные должны знать нормы показателей пульсоксиметра и уметь реагировать на их изменения

Возможные проблемы и пути решения:

- срабатывание тревоги аппарата "рассоединение" – проверьте герметичность соединения контура аппарата от пациента (соединение с трахеостомической трубкой) и дальше (переходники, фильтры, клапан выдоха, увлажнитель, фильтр и соединение с самим аппаратом). Так же проверьте надежность соединения трубки клапана выдоха возле клапана и аппарата.

- срабатывание тревоги "высокое давление" – проверьте, не стоит ли в трубке или бронхах мокрота, не перегнулся ли "крокодил" или контур аппарата. Такой тревогой аппарат может реагировать на кашель пациента – отключите ИВЛ, дайте прокашляться, удалите мокроту, подключите ИВЛ.

- срабатывание тревоги "низкое давление" – проверьте герметичность контура на каждом соединении, проверьте подключение трубки контроля давления возле пациента и к самому аппарату.

- срабатывание тревоги "высокий дыхательный объем" – проверьте герметичность контура на всех соединениях. Срабатывание этой тревоги возможно при сбросе воздуха вверх (через рот и нос) при использовании трубки без манжетки, во время речи.

- срабатывание тревоги "низкий дыхательный объем" – проверьте, не перегнулся ли шланг или "крокодил", исключите скопление мокроты в трубке и дыхательных путях

- срабатывание тревоги "высокая частота дыхания" – возможно если пациент возбужден, у него озноб или судороги, на тряской дороге триггер активирует вдох на каждой кочке. Так же срабатывание этой тревоги возможно, если используется трахеостомическая трубка без манжетки во время речи пациента. Еще одна причина – в определенном положении тела (на правом боку) триггер может активироваться от сердцебиения (сердечный толчок передается на бронх, аппарат воспринимает это как попытку вдоха и активируется).

- стравливание воздуха в клапан при аппаратном вдохе – реакция аппарата на чрезмерно высокое давление (кашель, блокада на уровне крокодила, трахеостомической трубки, забитых мокротой дыхательных путей)

- дыхательный дискомфорт – причина обычно в несоответствии параметров ИВЛ текущим потребностям пациента. Слишком чувствительный или слишком грубый триггер, некомфортное скорость достижения необходимого давления (давление нарастает слишком быстро или наоборот слишком медленно), неподходящее время вдоха (или соотношение вдох/выдох), излишне высокое давление выдоха, не соответствующее давление вдоха. Использование фильтров другого принципа действия или даже другой фирмы может влиять на сопротивление в контуре, а значит на чувствительность триггера и давление в системе и вызывать дискомфторт. Следует понимать, что далеко не всегда параметры ИВЛ настроены раз и на месяцы и годы, они могут меняться даже в течение дня, не говоря уже про ситуации, например, бронхита или пневмонии. Смена аппарата ИВЛ так же может сопровождаться дискомфортом при тех же параметрах. Для нового аппарата, возможно, придется подбирать новые параметры.

- снижение сатурации – убедитесь, что контур аппарата подключен, аппарат работает в адекватном режиме и выдает адекватные параметры (давление, дыхательный объем), исключите скопление мокроты в трубке и бронхах, измените положение пациента. Исключите повышенную температуру тела. Попробуйте несколько минут провентилировать пациента мешком Амбу. Исключите бронхоспазм, попробуйте проингалировать препараты, расширяющие бронхи. Если доступен – подключите кислород.

- отключение аппарата, его некорректная работа – переключите пациента на резервный аппарат либо начните вентиляцию мешком Амбу. Выключите аппарат и включите его снова. Если проблема сохраняется – свяжитесь с человеком, который разбирается в вашей модели аппарата и может знать о причинах сбоя (его контакты должны быть рядом с аппаратом). Если сбой не удается быстро устранить, а резервного ИВЛ нет – везите вашего пациента в реанимационное отделение (не забудьте взять с собой медицинские документы и записи о последних настройках ИВЛ, на которых был пациент)

Полезные советы:

- количество мокроты и частота санации может зависеть от интенсивности увлажнения. Обильная жидкая мокрота может быть признаком излишнего увлажнения. Убавьте интенсивность увлажнения при использовании увлажнителя-испарителя, попробуйте другой фильтр-увлажнитель с меньшей интенсивностью увлажнения (интенсивность указана в спецификации фильтра). И наоборот, сухость, царапанье в груди, кровоточивость при санации может говорить о недостаточном увлажнении. Примите обратные меры.

- при транспортировке по нашим дорогам при вспомогательных режимах возможна активация триггера от тряски и слишком высокая частота дыхания. Наблюдайте за этим показателем в дороге и если он слишком высокий – уменьшите чувствительность триггера на время поездки.

- для того, чтобы не забывать вовремя менять фильтры, обрабатывать шланги и т. д., а так же давать лекарства, удобно завести себе вот такой дневник медикаментов, а в нем либо отдельным разделом, либо в общем делать пометки, когда необходима замена фильтров, обработка шлангов и т. д. и после ее выполнения – делать соответствующие пометки. Это поможет снизить напряжение и страх что-то забыть.

- излишний конденсат в шлангах ИВЛ обычно связан с большой разницей температуры внутри шланга и окружающей среды. Для борьбы с этим можно снизить температуру в увлажнителе-испарителе, а можно обернуть шланг пеленкой или проложить его под одеялом. На улице в холодную погоду шланг так же лучше прятать под куртку или в чехол.

- для того, чтобы конденсат из контура и/или фильтра-увлажнителя не "топил" пациента, не поднимайте контур выше трахеостомы (чтоб влага не стекала в трахеостому). Если видно воду в фильтре-увлажнителе или на соединениях – рассоедините контур и вытрусите излишки влаги. При использовании увлажнителя-испарителя – используйте контуры с влагосборниками и следите, чтоб они были в нижней точке контура.

- при использовании разных вирусо-бактераильных фильтров и фильтров-увлажнителей, меняется сопротивление потоку воздуха, что может вызвать дыхательный дискомфорт у пациента. В таких случаях может потребоваться корректировка параметров ИВЛ (чувствительности триггера, давления вдоха) буквально на 1-2 ступени.

- при частых перемещениях, прогулках, езде на машине, тряска вызывает меньше неприятных ощущений в трахее, если использовать гладкоствольные (а не гофрированные) крокодилы и силиконовые (армированные) трахеостомические трубки.

- для того, чтоб шланг не соскальзывал, не вис на трахеостоме и т. д., можно прикрепить к нему обычную бельевую прищепку и ней фиксировать шланг к постели, к одежде и т. п.

- для того, чтобы уменьшить травматизацию трахеи и повысить комфорт, используйте шарнирные крокодилы, когда они проворачиваются в двух плоскостях вокруг своей оси – это позволяет шлангу крутиться вокруг трахеостомы, на смещая ее внутри трахеи. Существуют так же шарнирные угловые конекторы.

Каждый больной индивидуален. У каждого - свои потребности и проблемы. Но для каждого важно, чтобы жизнь на ИВЛ дома была безопасной, чтобы какая-нибудь мелочь не стала фатальной. Предупрежден - значит вооружен.